基本醫療服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員(Primary care healthcare professionals, PCHPs)在慢性疾病和營(yíng)養相關(guān)疾病的預防管理中扮演著(zhù)至關(guān)重要的角色。然而，由于教育不足、資源匱乏和時(shí)間限制等因素的影響，PCHPs在營(yíng)養管理中的參與度受到限制。為更好的發(fā)揮基本醫療服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員的關(guān)鍵作用，2024年2月，歐洲臨床營(yíng)養與代謝協(xié)會(huì )（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）在其官方雜志Clinical Nutrition上發(fā)表了關(guān)于基本醫療服務(wù)中實(shí)施臨床營(yíng)養的意見(jiàn)書(shū)（Clinical nutrition in primary care: ESPEN position paper）。該意見(jiàn)書(shū)提倡PCHPs積極參與營(yíng)養管理，強調通過(guò)營(yíng)養篩查和診斷來(lái)及早發(fā)現營(yíng)養不良的重要性，尤其是對于所有具有危險因素（如高齡、慢性疾病、急性疾病后以及因任何原因住院后）的個(gè)體。ESPEN提出一個(gè)著(zhù)重于教育、方法和多學(xué)科合作的方案，以增強PCHPs的營(yíng)養管理能力，并希望將營(yíng)養納入醫學(xué)課程，為基本醫療服務(wù)機構提供簡(jiǎn)單的篩查工具，并建立轉診途徑。ESPEN主張與PCHP組織合作來(lái)提高PCHPs對營(yíng)養的認知、增強營(yíng)養技能、普及營(yíng)養師、建立多學(xué)科團隊，并推廣轉診途徑，從而解決在基本醫療服務(wù)中被低估的營(yíng)養不良問(wèn)題。復旦大學(xué)附屬中山醫院臨床營(yíng)養團隊仔細研讀該文并整理翻譯成文，供國內同道參考、交流。

一、前言

營(yíng)養不良是一個(gè)廣義的術(shù)語(yǔ)，用于描述由于營(yíng)養和能量攝入不均衡或營(yíng)養利用受損而引起的疾病，包括了營(yíng)養不足和營(yíng)養過(guò)剩。營(yíng)養不良可能出于社會(huì )和經(jīng)濟原因，包括貧困、饑荒和糧食供應不平等，同時(shí)也是幾乎所有急性和慢性疾病的臨床相關(guān)后果。疾病相關(guān)營(yíng)養不良（disease-related malnutrition, DRM）的常見(jiàn)潛在機制包括食欲不振、活動(dòng)能力受損、由于系統性炎癥導致的分解代謝紊亂而帶來(lái)的體重減輕，通常主要涉及到骨骼肌質(zhì)量的丟失。衰老也是疾病相關(guān)營(yíng)養不良DRM的一個(gè)重要危險因素，主要由于疾病發(fā)病率較高和多病共存。同時(shí)，年齡引起的社會(huì )、功能和代謝紊亂也削弱了老年人對于身體、肌肉質(zhì)量和機能的維持。此外，骨骼肌紊亂使營(yíng)養不良和肌少癥成為超重和肥胖人群中常見(jiàn)但未被充分認識到的并發(fā)癥，尤其是對于高齡且存在合并癥的患者。

因為以上因素影響，營(yíng)養不良在老年人中發(fā)病率較高。一項系統評價(jià)和薈萃分析顯示，社區老年人存在3% 的營(yíng)養不良患病率和營(yíng)養風(fēng)險。另一份歐洲的研究報告，顯示社區中的老年人的營(yíng)養不良患病率更高，為8.5%。最重要的是，疾病相關(guān)營(yíng)養不良和肌少癥對臨床結局有眾多負面影響，例如住院時(shí)間延長(cháng)，更高的慢性病和急性?。òㄊ中g(shù)和重癥監護）的并發(fā)癥發(fā)生率，最終導致存活率降低。肌肉丟失導致的虛弱和殘疾也與疾病相關(guān)營(yíng)養不良密切相關(guān)。其次，疾病相關(guān)營(yíng)養不良和衰老相關(guān)的營(yíng)養狀態(tài)紊亂在很大程度上增加了受影響個(gè)體的醫療費用。另一方面，適當的營(yíng)養篩查和營(yíng)養管理有助于早期發(fā)現疾病相關(guān)營(yíng)養不良，并提供有效的預防或治療措施。這有利于促進(jìn)個(gè)體患者的健康并節省醫療資源。綜上所述，隨著(zhù)全球老年人口的增加以及全年齡段非傳染性疾?。∟CD）患病率的上升，疾病相關(guān)營(yíng)養不良已成為一項重大的臨床挑戰?；踞t療服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員（PCHP）在門(mén)診環(huán)境下管理慢性和急性期后的疾病患者方面發(fā)揮著(zhù)關(guān)鍵作用。通過(guò)營(yíng)養和有利的生活方式改變來(lái)實(shí)施健康促進(jìn)和疾病預防策略是基本醫療服務(wù)的特色。在此，ESPEN將這概念作了進(jìn)一步延伸，表明PCHPs也是在高風(fēng)險患者中預防和治療營(yíng)養相關(guān)疾病和紊亂（尤其是與疾病相關(guān)的營(yíng)養不良）的關(guān)鍵一環(huán)。高風(fēng)險患者包括老年人和患有非傳染性疾病或急性疾病和住院后的人。歐洲臨床營(yíng)養與代謝協(xié)會(huì )（ESPEN）致力于解決與臨床營(yíng)養領(lǐng)域相關(guān)的問(wèn)題，并促進(jìn)臨床營(yíng)養在所有醫療環(huán)境中的最佳實(shí)踐，以及相關(guān)領(lǐng)域專(zhuān)業(yè)醫療人員之間的互動(dòng)。在此背景下，ESPEN倡導促進(jìn)并尋求合作，以提高基本醫療服務(wù)中臨床營(yíng)養的認知和相關(guān)教育，并根據現有的最佳臨床實(shí)踐來(lái)實(shí)施相應方案以促進(jìn)健康，并預防、發(fā)現和治療與衰老以及疾病相關(guān)的營(yíng)養不良。

二、基本醫療衛生服務(wù)中臨床營(yíng)養的現狀
PCHPs是大多數患者首次接觸的醫生。他們是醫療體系的看門(mén)人，肩負著(zhù)艱巨的組織和監督任務(wù)，包括健康促進(jìn)、早預防、早發(fā)現以及治療各種急性和慢性疾病。與此同時(shí)，PCHPs應與患者建立長(cháng)期信任關(guān)系，并留意他們所處的社會(huì )和心理環(huán)境。在這種情況下，基本醫療服務(wù)機構在早期發(fā)現不健康的生活方式方面發(fā)揮著(zhù)重要的潛在作用，其中包括發(fā)現及改善不健康營(yíng)養習慣。重要的是，ESPEN和世衛組織歐洲辦事處最近提出了一項原則，即在基本醫療服務(wù)層面預防NCDs，尤其是對于DRM而言，在理想情況下，也應包括二級預防并監測營(yíng)養狀態(tài)的改變。盡管有理由認為PCHPs在營(yíng)養管理過(guò)程中發(fā)揮著(zhù)核心作用，例如篩查營(yíng)養失調包括營(yíng)養不良以及提供營(yíng)養咨詢(xún)，然而，研究和經(jīng)驗表明，日常實(shí)踐中PCHPs在這方面的作用是缺失的。這可能歸因于幾點(diǎn)。首先，PCHPs自認為缺乏提供營(yíng)養咨詢(xún)的技能，這可能是由于醫學(xué)院的營(yíng)養教育不足等原因。此外，在許多國家，社區飲食服務(wù)無(wú)法為營(yíng)養監測和潛在的營(yíng)養處方提供支持。事實(shí)上，大多數醫學(xué)院仍然沒(méi)有充分提供營(yíng)養教育，即使有，也大多是在臨床前階段提供的，導致幾乎所有醫學(xué)專(zhuān)家的營(yíng)養知識不足。同時(shí)也可能因為缺乏在營(yíng)養管理方案上的明確指導， PCHPs似乎不太愿意提及營(yíng)養問(wèn)題，也不太愿意在出院后修改住院期間制定的任何營(yíng)養治療方案。此外，基本醫療服務(wù)機構中營(yíng)養管理的普及性較低，可能歸因于缺乏時(shí)間和財政激勵。在大多數國家中，PCHPs數量都很少。同時(shí)，PCHPs的工作量，隨著(zhù)患者就診次數和疾病復雜性的增加，也隨之增加。盡管據報道，PCHPs每次問(wèn)診的時(shí)間多年來(lái)都在增加，然而需要解決的醫療問(wèn)題的數量也在增加，這就導致PCHPs用于每個(gè)問(wèn)題的問(wèn)診時(shí)間相應減少了。實(shí)踐層面的障礙也與醫療衛生系統支持不足有關(guān)。醫療衛生系統層面的挑戰，包括：（1）在組織、財務(wù)和信息領(lǐng)域提供的結構性支持不足;（2）在為醫療衛生服務(wù)提供者開(kāi)發(fā)支持性資源、培訓計劃和實(shí)用工具方面缺乏優(yōu)先級；（3）在擴大基本醫療服務(wù)多學(xué)科團隊以及滿(mǎn)足與營(yíng)養不良篩查和診斷需求相一致的團隊組成和能力方面缺乏相關(guān)人力管理策略；（4）轉診途徑建立不足。例如，有資格與PCHPs合作進(jìn)行營(yíng)養篩查并提供初步指導的醫療衛生專(zhuān)業(yè)人員可以幫助建立一個(gè)網(wǎng)絡(luò )，以提升基本醫療服務(wù)中營(yíng)養和營(yíng)養管理的優(yōu)先級。但是，這類(lèi)專(zhuān)業(yè)人員并不易得。例如，護士據報道沒(méi)有時(shí)間系統地進(jìn)行營(yíng)養篩查。此外，雖然基本醫療服務(wù)機構中注冊營(yíng)養師的可及性因國家而異，但在大多數國家中，注冊營(yíng)養師通常只受雇于二級和三級醫療機構，因此在基本醫療服務(wù)機構中往往無(wú)法獲得注冊營(yíng)養師的資源。

三、ESPEN經(jīng)驗
近年來(lái)，ESPEN持續推廣在基本醫療服務(wù)中加強實(shí)施營(yíng)養管理的概念。ESPEN 于 2020 年發(fā)起了一項全球調查，表明了現有的局限性，以及將PCHPs納入臨床營(yíng)養領(lǐng)域的潛在可能性。對于大多數隸屬于ESPEN的國家臨床營(yíng)養學(xué)會(huì )，PCHP在其會(huì )員中的占比較低（平均為10%），只有少數例外（例如德國，哥倫比亞，厄瓜多爾和智利）。盡管PCHP的平均數量如此之低，但參與調查的ESPEN國家營(yíng)養學(xué)會(huì )中有一半與基本醫療協(xié)會(huì )或相關(guān)機構有著(zhù)機構間或專(zhuān)業(yè)上的關(guān)系或某種合作。ESPEN中大約60%的國家營(yíng)養學(xué)會(huì )為PCHPs提供教育材料和/或組織教育活動(dòng)。這些舉措反映并突出了基本醫療協(xié)會(huì )對于提升營(yíng)養管理優(yōu)先級并在臨床實(shí)踐中參與營(yíng)養管理事項的潛在意愿。

就PCHPs參與營(yíng)養不良的篩查和/或營(yíng)養咨詢(xún)的情況，ESPEN的調查結果顯示有很大的提升空間。在60%的參與國家中，PCHPs很少或從未參與患者營(yíng)養篩查。在不到一半（46%）的國家中，PCHPs會(huì )提供任意形式的營(yíng)養咨詢(xún)。根據ESPEN調查，PCHPs僅在患者出院后“有時(shí)”（40%）或“很少”（37.5%）參與患者的營(yíng)養隨訪(fǎng)。對于需要家庭營(yíng)養和/或家庭人工營(yíng)養的患者，62.5%的參與的國家代表報告稱(chēng)PCHPs不參與家庭營(yíng)養管理。在提供家庭腸內營(yíng)養報銷(xiāo)的國家（58%）中，PCHPs不主動(dòng)開(kāi)具處方。綜上，ESPEN調查結果表明在基本醫療服務(wù)中營(yíng)養管理嚴重不足，并且顯示出PCHPs在這一基本任務(wù)中缺乏賦能授權。

四、增強基本醫療服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員的營(yíng)養管理能力
ESPEN希望推廣的概念是讓PCHPs更積極地參與到營(yíng)養管理當中，以預防營(yíng)養狀態(tài)紊亂或盡早提供治療從而使患者受益。這不僅包括營(yíng)養過(guò)剩和肥胖方面，但更多地涉及到預防和治療與衰老和疾病相關(guān)的營(yíng)養不良。在臨床營(yíng)養領(lǐng)域給PCHPs賦能授權的策略應包括提供不同的教育環(huán)境以及實(shí)操舉措?？偟膩?lái)說(shuō)，在中長(cháng)期內，營(yíng)養教育應被提升為大學(xué)醫學(xué)課程中的強制性?xún)热?，以及幾乎所有醫學(xué)專(zhuān)業(yè)和學(xué)科研究生項目中醫學(xué)培訓的一部分。在這種情況下，我們可以期待未來(lái)的醫生將會(huì )對臨床營(yíng)養和營(yíng)養不良在內的營(yíng)養管理有更高的認知。營(yíng)養管理過(guò)程涉及營(yíng)養不良的篩查和診斷，特別是在所有具有營(yíng)養不良危險因素的個(gè)體中，例如高齡、慢性疾病、急性疾病后和因任何原因住院后的患者。對于營(yíng)養不良風(fēng)險較高的患者，應根據最佳臨床實(shí)踐實(shí)施全面的營(yíng)養評估，然后進(jìn)行適當的治療和監測。在預防和治療與衰老和疾病相關(guān)的營(yíng)養不良來(lái)促進(jìn)健康的過(guò)程中，PCHPs應充分開(kāi)展實(shí)施營(yíng)養不良的篩查和診斷，作為營(yíng)養管理的第一步。

五、全科醫生辦公室
篩查：營(yíng)養篩查旨在識別營(yíng)養不良風(fēng)險，因此代表了營(yíng)養管理途徑的第一步。營(yíng)養篩查可以早期檢測并有助于盡早為有營(yíng)養風(fēng)險的患者提供治療。營(yíng)養篩查工具設計簡(jiǎn)單且大多是基于簡(jiǎn)單的臨床問(wèn)題，因此在基本醫療服務(wù)機構中也適用。證據表明，篩查工具M(jìn)UST（Malnutrition Universal Screening Tool,營(yíng)養不良通用篩查工具）在門(mén)診場(chǎng)景下可能是合適和可靠的，所以在基本醫療服務(wù)層面也包括了營(yíng)養篩查。相反，營(yíng)養風(fēng)險篩查-2002（NRS-2002）則被認定為在二級和三級醫療衛生系統中最為合適，包括醫院。因此，即使在全球性流行病爆發(fā)伴隨醫療衛生服務(wù)有限的情況下也提出了基于現有篩查工具算法的遠程營(yíng)養篩查工具，例如：R-MAPP（Remote Consultation on malnutrition in the primary care）。診斷：最近GLIM工作組提出了基于全球共識的營(yíng)養不良診斷標準。GLIM標準旨在簡(jiǎn)化營(yíng)養不良診斷在包括基本醫療服務(wù)機構在內的所有臨床環(huán)境中的實(shí)施。GLIM包括表型和病因學(xué)標準。表型標準包括非自愿體重減輕、低體質(zhì)指數（BMI）和骨骼肌質(zhì)量減少。病因學(xué)標準包括食物攝入/吸收減少和存在炎癥/疾病負擔。若要診斷營(yíng)養不良，至少要滿(mǎn)足一個(gè)表型標準和一個(gè)病因學(xué)標準。GLIM方法旨在簡(jiǎn)化和靈活化營(yíng)養不良診斷，讓非營(yíng)養專(zhuān)業(yè)的醫療人員也可應用。人體測量數據是用于監測體重和BMI的普遍可用手段。最近來(lái)自GLIM聯(lián)盟的指導文件已闡明，包括小腿圍在內的人體測量也可用于評估骨骼肌質(zhì)量。

六、患者與危險因素
鑒于有簡(jiǎn)單可用的篩查和診斷工具，營(yíng)養不良的篩查和診斷可以且應該在基本醫療服務(wù)中開(kāi)展。對于簡(jiǎn)單但基本的臨床信息，例如體重和小腿圍，可以在大多數患者中進(jìn)行常規收集。然而，對于與營(yíng)養不良風(fēng)險相關(guān)的危險因素包括高齡、慢性疾病、急性分解代謝性疾病的恢復以及近期的住院治療（包括手術(shù)和 ICU 入院）建議進(jìn)行定期監測。營(yíng)養不良篩查和診斷已被明確納入最近的一份世衛組織（歐洲）手冊中，該手冊收集了在基本醫療服務(wù)中預防非傳染性疾病的簡(jiǎn)要干預措施。這一認可意味著(zhù)監測老年人和NCD患者的營(yíng)養狀況以預防繼發(fā)性DRM及其對結果的負面影響的相關(guān)性。
七、基本醫療服務(wù)多學(xué)科團隊和轉診途徑

評估：一旦確定了營(yíng)養不良風(fēng)險和/或診斷了營(yíng)養不良，建議對患者營(yíng)養狀態(tài)進(jìn)行全面評估。這包括收集額外信息以確定營(yíng)養不良的病因、營(yíng)養缺乏程度、可能與低骨骼肌質(zhì)量相關(guān)的功能障礙和虛弱、明確合并癥以及潛在的生化異常。雖然我們鼓勵醫生習得營(yíng)養技能，但理想情況下，營(yíng)養師或其他符合資格的營(yíng)養專(zhuān)家和多學(xué)科營(yíng)養團隊也應該在基本醫療服務(wù)機構中提供營(yíng)養評估。在缺乏多學(xué)科團隊或缺乏具有足夠營(yíng)養技能的基本醫療服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員的情況下，全科醫生應能將患有與衰老或疾病相關(guān)的營(yíng)養不良的患者轉診給非基本醫療服務(wù)機構的醫療專(zhuān)業(yè)人員。

治療和監測：當營(yíng)養不良風(fēng)險和/或營(yíng)養不良診斷表明需要提供營(yíng)養治療時(shí)，應在進(jìn)行全面評估后以確定理想的營(yíng)養治療和方式（例如：口服膳食補充、腸內營(yíng)養、腸外營(yíng)養）。最佳的營(yíng)養治療應在最合適的情況下實(shí)施。飲食指導（必要時(shí)結合醫學(xué)營(yíng)養）通常在基本醫療服務(wù)機構中開(kāi)始實(shí)施，特別是當基本醫療服務(wù)機構中有營(yíng)養師可用時(shí)。如果沒(méi)有營(yíng)養師，醫生或其他具有足夠營(yíng)養技能水平的醫療衛生專(zhuān)業(yè)人員應在基本醫療服務(wù)多學(xué)科團隊內啟動(dòng)營(yíng)養干預措施。相反，治療可能需要在二級或三級醫療機構中開(kāi)展實(shí)施，具體取決于疾病的復雜程度和所需的專(zhuān)業(yè)技能。治療結果應進(jìn)行定期監測。

肥胖中的營(yíng)養不良和肌少癥：肥胖癥的流行對基本醫療衛生服務(wù)水平提出了重大挑戰。我們主張在基本醫療服務(wù)中開(kāi)展預防和治療策略，包括健康的營(yíng)養和生活方式。就該意見(jiàn)書(shū)而言，我們希望強調的是復雜營(yíng)養缺乏的重要性。復雜的營(yíng)養缺乏可能會(huì )因營(yíng)養不良和肌少癥而進(jìn)一步加劇肥胖者的健康風(fēng)險，尤其是對于老年人和存在急性或慢性合并癥的人。對于肥胖者的營(yíng)養不良篩查和診斷可以使用與非肥胖者相同的工具。此外，在ESPEN和歐洲肥胖研究協(xié)會(huì )（European Association for the Study of Obesity, EASO）的支持下，該領(lǐng)域的一個(gè)國際專(zhuān)家小組最近發(fā)表了在肥胖者中診斷肌少癥的共識算法。該算法的制定目的是可以在基本醫療服務(wù)中實(shí)施。

八、結論：尋求協(xié)作策略
盡早發(fā)現有營(yíng)養不良風(fēng)險或已經(jīng)營(yíng)養不良的個(gè)體，可以盡早提供有效的營(yíng)養管理，從而改善老年人和慢性病患者的健康結局，并促進(jìn)急性疾病和住院后的康復。其臨床效益顯著(zhù)包括但不限于減少并發(fā)癥和殘疾、減少住院和再入院、減少殘疾和提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低醫療費用。ESPEN在此提倡與PCHPs組織合作，以實(shí)現以下目標：1）提高對營(yíng)養不良的認知，特別是與衰老和疾病相關(guān)的營(yíng)養不良；2）提升PCHPs（包括全科醫生）的營(yíng)養技能；3）提升基本醫療服務(wù)中營(yíng)養師的普及和可及性；4）促進(jìn)在基本醫療服務(wù)中建立多學(xué)科團隊，以便進(jìn)行診斷后的評估，并在可行的情況下開(kāi)展治療；5）促進(jìn)到二級和三級醫療機構轉診途徑的建立，包括專(zhuān)科門(mén)診治療或住院治療（如適用）。因此，ESPEN致力于尋求機會(huì )，利用現有的方式（包括教育項目和指南）以及創(chuàng )新的聯(lián)合舉措來(lái)與PCHPs組織合作。

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